Eficacia y seguridad del drenaje endoscópico con prótesis LAMS en pacientes adultos con colecciones líquidas pancreáticas sintomáticas / Efficacy and safety of endoscopic drainage with a LAMS stent in adult patients with symptomatic pancreatic fluid collections

INTRODUCCIÓN: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso del drenaje endoscópico con stent metálico de aposición luminal (LAMS, por sus siglas en inglés) en pacientes adultos con colecciones líquidas pancreáticas (CLP) sintomáticas. Las colecciones líquidas pancreáticas (CLP) son las complicaciones más frecuentes de las pancreatitis agudas o crónicas. Estas se caracterizan por presentar un contenido líquido o sólido dentro de una pared de tejido conjuntivo fibroso y pueden ser de cuatro tipos: colecciones de fluido peripancreático agudo y colecciones necróticas agudas (que son CLP de menos de cuatro semanas de evolución), así como pseudoquistes pancreáticos (PP) y necrosis amuralladas (NA) (CLP de más de cuatro semanas de evolución). Aunque no se cuenta con datos epidemiológicos locales sobre la incidencia de esta complicación, se ha reportado que entre el 30 % y 60 % de las pancreatitis desarrollan CLP (Kahaleh 2018, Cui et al. 2014, Yip and Teoh 2017). Muchas veces las CLP son asintomáticas y no requieren tratamiento. Sin embargo, las CLP sintomáticas requieren de tratamiento mediante métodos de drenaje quirúrgico, percutáneo o endoscópico (convencional o ultrasonográfico) (Elmunzer 2018, Shahid 2019). En el contexto de EsSalud, los pacientes con diagnóstico de CLP sintomáticas son tratados con drenaje quirúrgico (DQ). No obstante, como alternativa de tratamiento para estos pacientes, los especialistas del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) han sugerido la inclusión de los stents 2 metálicos de aposición luminal (LAMS, por sus siglas en inglés) al Petitorio de EsSalud. Estos son dispositivos utilizados para realizar el drenaje del contenido de una CLP a través de la generación de una anastomosis4 entre la CLP y el estómago (cistogastrostomía) o duodeno (cistoduodenostomía), asimismo, este dispositivo es colocado por vía endoscópica. Según señalan los especialistas en la solicitud, la inclusión y uso de esta tecnología podría significar una mejora en cuanto al costo del procedimiento de drenaje y calidad de vida de los pacientes atendidos debido a que se trata de un procedimiento menos invasivo, en comparación con el DQ. Además, cabe mencionar que, en reunión con los especialistas, estos señalaron que rara vez utilizan el drenaje percutáneo debido a que en su experiencia clínica este presenta serias complicaciones, por lo que, en la actualidad el tratamiento de preferencia para CLP en EsSalud es el DQ. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de información con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible a la fecha (octubre 2020) sobre la eficacia y seguridad del drenaje endoscópico con LAMS comparado con el DQ en pacientes adultos con CLP sintomáticas. Se realizó una búsqueda bibliográfica avanzada en las bases de datos PubMed, LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) y OVID en las bases MEDLINE y EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews. La búsqueda sistemática fue suplementada con una búsqueda manual en la lista de referencias bibliográficas de los estudios incluidos en la ETS y, además, se realizó una búsqueda de literatura gris12 en el motor de búsqueda Google, a fin de poder identificar guías de práctica clínica (GPC) y ETS de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos consideradas. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan ETS y GPC, incluyendo, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo de las CLP. Por último, se realizó una búsqueda de estudios clínicos en ejecución o aún no terminados en: ClinicalTrials.gov e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP). RESULTADOS: A través de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos, se identificaron 972 estudios inicialmente, de los cuales 533 estudios fueron elegibles para tamizaje por título y resumen, luego de eliminar duplicados. Luego de realizar la revisión de resultados, se obtuvieron 26 estudios elegibles para evaluación a texto completo, de los cuales 11 fueron considerados elegibles para inclusión en el presente dictamen. Las principales razones de exclusión fueron: intervención no acorde con la pregunta PICO (N=6), tipo de publicación (N=4), estudio no realizado en población objetivo (N=1), publicación realizada antes de la aprobación de la tecnología (N=2) y estudios incluidos en RS con MA incluida en la evaluación (N=2), haciendo un total de 15 estudios excluidos. CONCLUSIONES: En la presente ETS no se ha identificado evidencia de alto nivel metodológico que realice una comparación directa entre drenaje endoscópico utilizando LAMS y DQ para el drenaje de CLP sintomáticas. Por ello, sumado a la evaluación de ocho GPC para el manejo de las CLP elaboradas por entidades académicas, se ha considerado la inclusión de una RS con MA y dos estudios observacionales que evaluaron el uso de LAMS para drenaje endoscópico de CLP sin grupo de comparación. Además, se ha tomado en cuenta la información de los registros de ECA que evaluaron el perfil de eficacia y seguridad de LAMS aún no publicados o en curso. Solo tres GPC mencionan específicamente a la tecnología LAMS en sus recomendaciones de drenaje endoscópico de las CLP. La GPC de ESGE recomienda el uso de LAMS para el drenaje transmural de las pancreatitis necrotizantes agudas, precisando que existe escasa evidencia sobre el uso de LAMS a largo plazo. Por el contrario, la GPC de Asian EUS Group, recomienda no emplear LAMS fuera del contexto de una ECA para llevar a cabo procedimientos de drenaje endoscópico con base en el análisis interino de un estudio con reporte de 50% de EA en un grupo de pacientes intervenido con LAMS. Una tercera GPC de AGA menciona que los LAMS podrían ser superiores a los stents plásticos aparentemente con base en evidencia que se contrapone a dicha recomendación. Por otro lado, las cinco GPC restantes no mencionan a la tecnología LAMS en sus recomendaciones. Pese a que la mayoría de las GPC recomiendan el drenaje endoscópico, estás lo hacen con base en estudios que no emplearon LAMS para llevar a cabo estos procedimientos. Por ejemplo, la GPC de NICE recomienda como tratamiento de primera elección para el manejo de pacientes con CLP sintomáticas al drenaje con asistencia de endoscopía ultrasonográfica, con base en un ECA que comparó a los procedimientos de drenaje endoscópico y DQ, sin embargo, dicho estudio empleó un tipo de stent distinto a LAMS para llevar a cabo los procedimientos de drenaje endoscópico. Por lo tanto, pese a que el procedimiento más recomendado por las GPC para el manejo de las CLP es el drenaje endoscópico, con base en las GPC evaluadas existe incertidumbre sobre si la tecnología para generar la anastomosis para el drenaje debe ser LAMS. La evidencia de la RS con MA y los dos estudios observacionales en cuanto a la efectividad y seguridad preliminar del uso del dispositivo LAMS, mostró porcentajes de éxito clínico del 90 % al 98 % y tasas de EA del 10.1 % a 21.7 %. Sin embargo, debido a que no se contó con un grupo comparador (por ejemplo, DQ), estos estudios no informan sobre si el uso de LAMS para el drenaje endoscópico de CLP confiere algún beneficio por sobre el procedimiento actualmente disponible en la institución. Adicionalmente, se debe mencionar que 4 de 5 estudios registrados en Clinicaltrials.gov o International Clinical Trial Registry Platform, que reportan haber culminado hace algunos años; no han publicado sus resultados a la fecha, ni en las plataformas de registro, ni en revistas científicas indizadas. Esto señala un riesgo de sesgo de publicación el cual debe tenerse en cuenta dado que se encuentra documentado en la literatura que, en la mayoría de casos, son los estudios con resultados "favorables" a la intervención estudiada los que generalmente son publicados. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso drenaje endoscópico con prótesis LAMS en pacientes adultos con colecciones líquidas pancreáticas sintomáticas.

Stents farmacológicos e stents metálicos no tratamento da doença arterial coronariana / Pharmacological stents and metal stents in the treatment of coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Nas últimas décadas, tem sido observado no Brasil um aumento significativo do número de pacientes com doenças do aparelho circulatório. Dados do Sistema Nacional de Mortalidade (SIM) apontam as doenças do aparelho circulatório como causa de mortalidade em cerca de 32% dos registros. A doença arterial coronariana (DAC) é resultante do estreitamento ou oclusão das artérias coronarianas por aterosclerose, podendo causar vários tipos de manifestações clínicas. Dentre as opções terapêuticas disponíveis atualmente para o tratamento dessa patologia, os stents têm assumido papel de destaque, com utilização crescente pelos sistemas de saúde de vários países. Entretanto, este é um procedimento oneroso, especialmente pelo custo do próprio stent. Estão disponíveis no mercado dois tipos principais de stents: stents metálicos (SMS) e stents com revestimento farmacológico (SF). OBJETIVO: Este boletim tem como objetivo avaliar os aspectos relacionados à eficácia, segurança, efetividade e relação de custo-efetividade comparativa entre esses dois tipos de stents. TECNOLOGÍA: Os stents de metal simples (SMS) ou stents convencionais são endopróteses vasculares, desenvolvidas com o objetivo de reduzir uma retração imediata da parede do vaso e, principalmente, diminuir a frequência de dissecção e o consequente número de eventos de oclusão aguda das artérias coronarianas submetidas à ACTP (angioplastia coronariana transluminal percutânea)23. Os stents metálicos possuem diferentes formatos, comprimentos e geometria, e podem ser confeccionados com diversos tipos de materiais. O comportamento biomecânico e o desenho do stent são fatores importantes para o seu bom funcionamento. RESULTADOS: Os resultados das meta-análises avaliadas neste boletim mostraram não haver diferença significativa na mortalidade, em nenhum dos períodos analisados, entre os pacientes que receberam SF e SMS. Apenas duas metaanálises avaliaram o desfecho infarto agudo do miocárdio de forma isolada e mostraram que, de forma geral, não há diferença significativa entre os dois tipos de stents. Houve diferença em apenas um estudo, no período de 30 dias a 1 ano, favorecendo o uso de stent revestido por paclitaxel. Com relação à trombose, os resultados das metaanálises foram conflitantes, mas a maioria delas mostrou favorecimento ao uso de SMS. A taxa de revascularização foi menor entre os pacientes que fizeram uso de SF em associação com terapia antiplaquetária. CONCLUSÃO: Os dados dos estudos que avaliaram a efetividade dos stents, denominados registros, mostram que as taxas absolutas de restenose e de reintervenção, após a implantação de SMS, são muito mais baixas que as taxas de restenose e de reintervenção relatadas nas meta-análises que avaliaram a eficácia de ambos os stents. As evidências dos registros indicam que a implantação de SF não se justifica em pacientes de risco baixo e intermediário de restenose. A maioria dos registros, que incluíram pacientes de riscos diversos e com lesões de padrões anatômicos desde os mais simples até os mais complexos, também não mostrou diferença significante na taxa de mortalidade ou de incidência de IAM entre os SF e SMS. Os estudos que avaliaram a relação de custo-efetividade de SF em comparação ao SMS concluíram que o uso generalizado de SF pode não ser custo-efetivo. A maioria dos estudos analisados sugere que o uso do SF pode ser custoefetivo apenas em subgrupos de pacientes considerados de alto risco. O estudo realizado sob a perspectiva brasileira concluiu que as relações de custo-efetividade do SF podem ser positivas para convênios e particulares, especialmente no grupo de pacientes de alto risco e nos pacientes com elevado custo no manejo da restenose.

Clinical effectiveness of the drug-eluting stent in Uruguay

Objective: To assess long-term results of DES and compare them with bare-metal stent (BMS) in patients with PCI in Uruguay. Methods: A national registry of PCI was established at the NRF. A historic-cohort of patients undergoing PCI between January 1st 2003 and December 31st 2007 were studied. The end point at vessel-treated level was free-survival of target vessel revascularization (TVR). At patient level we assessed overall survival, and free-survival of a composite event (CE) of death or TVR. The propensity-score (PS) method was used for risk adjustmen (2). We perform one to one matched analysis on the basis of the estimated PS of each treated vessel and patient. Using the probability of the PS, we first randomly selected a case trated with DES and then matched that case with a control treated with BMS with the closest probability at the PS. A survival analysis thorough stratified Cox model was performed. A sensitivity analysis according to diference in mortality between both cohorts at day 5 was used to correct the residual confounding for patients survival (3). Results: In this period 11067 patients (16166 vessels) were treated (BMS in 8650, DES in 1458 and both in 959 patients). Conclusions: DES were efective in Left Anterior Descending Artery but not for other vessels. \r\nDES were associated with greater overall survival and CE free survival in patients with indication strongly adjusted to the clinical practice that was conducted in Uruguay. Once the bias was corrected, the potential benefit of DES on mortality was not confirmed. Sensitivity analysis and bias correction is highly recommended for adequate interpretation of observational studies. (AU)